ПІБ дитини
Дата народження
ПІБ батьків / опікунів
Контактні дані батьків / опікунів
Електронна пошта
Місце проживання ( місто / село )
Розпорядок дня дитини (час пробудження, денний сон, час засинання, харчування, інші звички)
Яка основна складність / проблема турбує вас найбільше на даний момент?
Завантажте, будь ласка, медичні документи (аналізи, виписки, заключення лікарів в форматі pdf, doc, docx, jpg, png)
Пологи за рахунком
Вік матері на момент даної вагітності
Вік батька на момент даної вагітності
На якому тижні вагітності відбулися пологи?
Вага дитини при народженні (г)
Зріст при народженні (см)
Оцінка за шкалою Апгар
Якщо були відхилення за результатами скринінгу слуху, вкажіть які.
Якщо були відхилення за даними біохімічного скринінгу, вкажіть які.
Висновок спеціалістів при виписці зі стаціонару
Моторний розвиток. У якому віці дитина почала: тримати голову, перевертатися, сидіти, повзати, ходити біля опори, робити перші самостійні кроки
Як ви оцінюєте фізичний розвиток дитини у перший рік життя?
Емоційний розвиток. У якому віці з’явилася перша усмішка? Реакція на близьких людей? Реакція на незнайомих?
Як ви охарактеризуєте емоційний розвиток дитини до року?
Харчування та сон. У якому віці було введено прикорм?
Чи непокоїли вас неспецифічні проблеми у перший рік життя дитини? Опишіть, будь ласка.
Чи наслідує дитина побутові дії дорослого? Якщо так, опишіть які.
Чи є у дитини улюблені іграшки? Якщо так, які саме?
Чи є улюблені мультфільми/персонажі? Якщо так, які саме?
відправити
